Diabetes en México

La tasa de mortalidad por 100 mil habitantes en 1981 fue de 21.4 y ascendió a 33.4 en 1993, pero llegó a 43.5 en 1998, año en el cual se notificaron 336 mil 967 casos, por lo que a cada defunción registrada le correspondieron aproximadamente 8 casos. Con lo anterior puede señalarse que cada hora en el territorio nacional son diagnosticados 38 nuevos casos de diabetes.

La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas realizada en 1993 señaló varios datos de interés sobre el comportamiento de esta enfermedad en el país: un tercio de las personas que presentan diabetes desconoce que la padece. Por otra parte, la prevalencia de 7.2 por ciento de los enfermos detectados por medio del estudio de glicemia venosa, se incrementó hasta 8.2 por ciento con la estimación de la curva de tolerancia a la glucosa.

Las cifras más altas de prevalencia en el país se registraron en la región norte, que presentó 9 por ciento, mientras que en la zona metropolitana del Distrito Federal se identificaron las cifras más bajas, con 6.4 por ciento.

Un hallazgo interesante fue la relación que tiene la prevalencia de la diabetes con los niveles educativos, ya que frecuentemente éstos se asocian con los ingresos económicos y con los patrones de consumo, lo que conduce a pensar que cuando se posee una menor capacidad adquisitiva, se tiende a compensar la calidad de los alimentos con la cantidad, de esta manera se explica, probablemente, el elevado riesgo de desarrollar diabetes que muestra la población sin educación escolarizada y la que sólo terminó la primaria (15 y 11 por ciento respectivamente).

En cuanto a la distribución del padecimiento por grupo de edad, encontramos que la mayor prevalencia se presentó en los pacientes de 60 a 90 años. Las cifras expresan un aumento de su frecuencia en relación directa con el incremento de la edad de la población, por lo que es posible prever que el problema se agravará gradualmente de acuerdo con el aumento de la esperanza de vida y que propiciará un número más elevado de individuos en riesgo, según el comportamiento demográfico que se observa en el territorio nacional.

La encuesta evidenció también que la prevalencia más baja se registra entre los 20 a 29 años, pero en este grupo de edad se presenta el mayor riesgo de discapacidad y muerte temprana debido a las complicaciones agudas.

Complicaciones

Las muertes que ocurren cada año en México a causa de la diabetes mellitus están relacionadas fundamentalmente con las complicaciones, entre las que destacan, por su frecuencia, la nefropatía, seguida de los trastornos de la circulación periférica, reflejando que la letalidad por complicaciones agudas ha disminuido con el uso de la insulina y de los hipoglucemiantes orales, los cuales han permitido la sobrevida de los enfermos por más tiempo, pero a la vez han propiciado el incremento de las complicaciones crónicas.

La mayoría de los casos de diabetes que se diagnostican en el país presentan la diabetes tipo 2, y: es frecuente que muchos de los pacientes con este padecimiento no se den cuenta de su hiperglucemia durante varios años. Esta elevación silenciosa, persistente e inadvertida de la glucosa favorece la presencia de las complicaciones, ya que retarda el tratamiento, y el daño de los vasos sanguíneos inicia, por lo menos, entre cuatro y siete años antes de que aparezcan los síntomas, con lo cual se incremento el riesgo de complicaciones crónicas, y con ellas, de la muerte temprana, que en los enfermos de diabetes es dos a cuatro veces mayor que la población general.

En el lapso de 1994 a 1998 se presentó un aumento de 83 por ciento en el número de casos diagnosticados con cifras que van de 184 mil 130 en 1994, a 336 mil 967 en 1998; esta situación se relaciona con una mejor notificación y registro del padecimiento, aun cuando se considera que existe un importante número de enfermos que se desconoce por los servicios de salud. Junto con la consciencia de este subregistro debemos mencionar que se da el sobrerregistro en forma simultánea, ya que los pacientes demandan atención en diferentes unidades e instituciones de salud, propiciando su doble o triple notificación.

El promedio de edad por muerte prematura a causa de diabetes en México es de 57.1 años, lo que representa la pérdida de 12.9 años potenciales de vida y al menos siete años de vida productiva por individuo, con lo que estimamos una pérdida global de aproximadamente 516 mil años potenciales. Sin embargo, se considera que estas muertes pueden prevenirse, ya que ocurren por factores modificables, como son la falta de diagnóstico o el diagnóstico tardío, la falta de tratamiento y control efectivos por parte de los servicios de salud, así como la carencia de apoyo familiar y social para atención oportuna y regular del enfermo.

A continuación se presentan algunos argumentos en favor de este planteamiento: 1. De acuerdo con los expertos, no existe razón para que un paciente p> diabético fallezca sino es por una complicación.

2. Las principales causas de muerte prematura en los enfermos afectados por la diabetes son las complicaciones, como la nefropatía y otros problemas cardiovasculares, los cuales pueden prevenirse por medio de un buen autocontrol o control externo de la glucemia, un tratamiento regular y una atención rigurosa de las complicaciones tardías, corno la retinopatía, la ateroesclerosis y las alteraciones de los pies.

3. Existe evidencia de que las complicaciones macro y microvasculares disminuyen en la diabetes tipo 2 al llevarse un control estricto de la glucemia, reduciendo así el riesgo de ceguera y nefropatía terminal, por lo que los lineamientos actuales para el manejo de la enfermedad buscan revertir la prevalencia de dichas complicaciones por medio del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno, recomendando efectuar la detección a edades más tempranas y utilizar un límite más bajo de la glucosa plasmática en ayuno para fines diagnósticos.

4. Aunque muchos especialistas consideran a la diabetes mellitus tipo 2 como una forma "leve" de la enfermedad, porque cursa con perfiles de glucosa menos lábiles y puede manejarse a menudo satisfactoriamente con terapia nutricional y ejercicio o con medicamentos orales y no con insulina. Estos enfermos sufren el mismo tipo de complicaciones microvasculares y de alteraciones neurológicas específicas a largo plazo. Peor aún, en virtud de que la diabetes tipo 2 afecta generalmente a la población adulta, este cuadro se acompaña de una alta prevalencia prematura de enfermedad cardiaca, cerebral y vascular periférico, cuyo riesgo es dos a siete veces mayor al de la población que no la padece.

5. Los pacientes con diabetes tipo 2 son especialmente susceptibles a complicaciones tanto crónicas como agudas, así corno a muchas reacciones adversas a los medicamentos. Los principales factores de riesgo identificados con las complicaciones macro y microvasculares que presentan, son la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la hiperglucemia, así como la falta de ejercicio y el tabaquismo.

6. Diversos documentos referentes al manejo de la diabetes enfatizan la importancia de la calidad de la atención como el pilar fundamental que previene las complicaciones, y con ellas, la muerte prematura.

7. Poco se sabe acerca de la historia natural de las complicaciones secundarias de la diabetes tipo 2, por ejemplo, de la nefropatía que se desarrolla sólo en 10 por ciento de los pacientes, por lo que resulta difícil implementar pruebas de detección temprana, debido a que su instalación es menos obvia que en la diabetes tipo 1. Sin embargo, la mayoría de los especialistas propone pruebas auxiliares para detectar microalbuminuria cuando el paciente cumple cinco años de evolución.

Actividades institucionales de prevención y control

En razón de que en 1998 la diabetes fue la séptima causa de morbilidad, con 336 mil 967 casos diagnosticados en México (98 por ciento con diabetes tipo 2 y 2 por ciento con diabetes tipo l), que para 1999 se notificaron cerca de 239 mil casos en control y alrededor de 3 mil 500 casos acumulados únicamente en la Secretaría de Salud, además de que la diabetes es una de las principales causas de demanda de consulta en el primer nivel de atención; la Secretaría de Salud promovió con el consenso interinstitucional la actualización de la Norma Oficial Mexicana NOM-015-55A2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes, 15 que fue publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de abril del año en curso, con el propósito de asegurar la aplicación de los procedimientos y detección, diagnóstico y control del enfermo diabético con base en los criterios científicos y tecnológicos más avanzados y factibles en el país. Junto con la norma oficial se ha buscado reforzar las acciones de detección, diagnóstico y tratamiento y se han iniciado esfuerzos para profundizar en el conocimiento de la diabetes a fin de identificar con precisión las complicaciones que genera, así como los principales motivos de internamiento de la población afectada.

Una estrategia novedosa de intervención es la organización y funcionamiento de los clubes de diabéticos, que propician un esfuerzo colectivo entre los propios enfermos para modificar sus hábitos y patrones de alimentación, brindando apoyo emocional y moral a los participantes. Dichos clubes están constituidos por enfermos en control en unidades de salud. Cabe señalar que se han desarrollado experiencias exitosas y muy satisfactorias en diversas entidades federativas.

Principales complicaciones en pacientes hospitalizados

En los pacientes que acuden a las unidades hospitalarias de la SSA, las complicaciones identificadas con mayor frecuencia son la descompensación, en aproximadamente 25 por ciento de los casos, seguida de la necrobiosis, la insuficiencia renal, la cardiopatía isquémica, la enfermedad vascular cerebral, el coma y los procesos infecciosos (neumonía, infección de vías urinarias y otros procesos infecciosos). La retinopatía es la complicación identificada con menor frecuencia. Otros motivos de ingreso representan cerca de 20 por ciento de los caos (causas quirúrgicas, traumatismos y ginecológicos, entre otros).

Conclusiones

La diabetes es un problema relevante de salud que requiere una atención prioritaria en México, ya que su tendencia al incremento no ha sido impactada con los esfuerzos desarrollados. El comportamiento demográfico del país en el que se advierte un cambio en la pirámide poblacional agregará condiciones de riesgo para la población adulta, que sumando a los casos existentes, incrementará la demanda de servicios de atención primaria y especializada en un futuro cercano.

Dentro de las estrategias de control es necesario señalar a la diabetes tipo 2 como el padecimiento objetivo del control, ya que es en esta variedad donde puede incidiese con mayor impacto. Dentro de los aspectos que pueden ser de utilidad para el control del padecimiento deben considerarse los siguientes: En los casos de diabetes tipo 2, la frecuencia de las complicaciones va incrementándose con la edad y los casos complejos tienen una historia de complicaciones anteriores que permiten considerar necesario profundizar en los factores que están relacionados con la regularidad y el tipo de tratamiento que reciben.

De acuerdo con diversas fuentes, las complicaciones renales son la primera causa de hospitalización, seguida por los trastornos de la circulación periférica, las complicaciones neurológicas y, finalmente, las oftálmicas; sin embargo, es frecuente la descompensación en los pacientes hospitalizados por diabetes, lo que pone de manifiesto la falta de control estricto de la glucemia en el primer nivel de atención.

Es conveniente analizar los factores relacionados con la atención que se brinda a los enfermos por parte de la familia y de los servicios de salud, ya que el tratamiento de la diabetes constituye una condición permanente, lo que tiene implicaciones de costo económico considerable, así como de desgaste en las relaciones familiares.

Respecto de la calidad de atención que se proporciona en la unidad médica, se están haciendo esfuerzos orientados a superar la inercia del personal de salud en la atención del enfermo diabético para que aplique el tratamiento con base en la evaluación de su estado clínico, en particular en lo referente a sus niveles de glucemia.

A pesar de que la obesidad y el sedentarismo son factores susceptibles de prevenirse y mortificarse con medidas educativas, están relacionados con el estilo de la vida industrializada y básicamente urbana, por lo que constituyen un reto.