Cirugía de derivación cardíaca

Es una cirugía que se realiza para crear una derivación alrededor de las arterias coronarias obstruidas que irrigan el corazón.

Nombres alternativos

Cirugía de derivación; injerto de derivación de la arteria coronaria; IDAC

Descripción

Las arterias coronarias son los pequeños vasos sanguíneos que nutren el músculo cardíaco con oxígeno y nutrientes. Dentro de estas pequeñas arterias, se pueden acumular grasas y colesterol y bloquearse gradualmente. Esta acumulación de placa de grasa y colesterol se denomina aterosclerosis.

Cuando una o más de las arterias coronarias se bloquea parcial o totalmente, el corazón no recibe un suministro de sangre adecuado, lo cual se denomina enfermedad isquémica cardíaca o enfermedad de las arterias coronarias (CAD, por sus siglas en inglés) y puede provocar dolor cardíaco (angina).

Algunas veces, la enfermedad de las arterias coronarias no causa dolor hasta cuando el flujo de sangre al corazón es críticamente bajo y el músculo comienza a morir. El primer síntoma de enfermedad de las arterias coronarias en este caso puede ser un ataque cardíaco potencialmente mortal (ataque cardíaco). La enfermedad de las arterias coronarias asintomática es especialmente común en diabéticos.

GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

La cirugía de derivación cardíaca crea una desviación o "bypass" alrededor de la parte bloqueada de una arteria coronaria para restaurar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. La cirugía se denomina comúnmente Injerto de Derivación de Arteria Coronaria o CABG (en inglés se pronuncia cabbage).

Después de que el paciente está anestesiado y completamente libre de dolor, el cirujano cardíaco hace una incisión en el medio del tórax y separa el esternón.

A través de esta incisión el cirujano puede observar el corazón y la aorta (el principal vaso sanguíneo que transporta sangre desde el corazón al resto del cuerpo). Después de la cirugía, se unirá de nuevo el esternón con alambre y se suturará la incisión.
INJERTOS DE VENAS Y ARTERIAS

Si se utiliza una vena de la pierna (la vena safena) para la derivación, se hace una incisión en la pierna y se extrae la vena que se encuentra en la cara interna de la misma y se extiende desde el tobillo hasta la ingle. Esta vena realiza solamente el 10% del trabajo de llevar la sangre de regreso desde la pierna hasta el corazón y por ello puede extraerse sin afectar al paciente ni causar problemas en la extremidad.

Es común una moderada hinchazón de la pierna durante el período posoperatorio de recuperación, pero sólo es temporal y se puede tratar levantando la pierna.

La arteria mamaria interna también se puede utilizar para el injerto y tiene la ventaja de permanecer abierta durante muchos años más que los injertos de vena, pero existen algunas situaciones en las cuales no se puede utilizar.

La arteria mamaria interna izquierda es una arteria que pasa cerca del esternón en el interior de la pared torácica y que se puede desconectar de la pared torácica sin alterar el suministro de sangre a ésta. Se conecta comúnmente a la arteria cardíaca que alimenta la mayor parte del músculo, la arteria descendente anterior izquierda (o LAD, por sus siglas en inglés).

En la actualidad, se están utilizando otras arterias en la cirugía de derivación cardíaca. La arteria que se utiliza más comúnmente es la radial, que es una de las dos que suministran sangre a la mano y, en general, se puede retirar sin alterar el flujo de sangre hacia esa parte del cuerpo.
MÉTODO TRADICIONAL

En la cirugía tradicional, el paciente está conectado a la máquina corazón-pulmón o bomba de derivación, que agrega oxígeno a la sangre y hace circular la sangre hacia las otras partes del cuerpo durante la cirugía. Esto es necesario debido a que el músculo cardíaco debe ser detenido antes de que se pueda realizar el injerto.

Un extremo del injerto se sutura a una abertura por debajo del bloqueo en la arteria coronaria. Si la vena injertada es la safena o la arteria radial su otro extremo se sutura a una abertura que se hace en la aorta. Si el vaso injertado es la arteria mamaria, su otro extremo ya está conectado a la aorta.

Toda la cirugía puede tomar de cuatro a seis horas. Después de la operación se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permanece por pocos días conectado a tubos y monitores.

OTRAS TÉCNICAS

Se están utilizando con cada vez más frecuencia otras técnicas para efectuar esta cirugía. Un método popular es evitar el uso de la máquina corazón-pulmón, que se denomina derivación de arteria coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB, por sus siglas en inglés), el cual permite que se cree la derivación mientras el corazón sigue latiendo.

En este caso, la ventaja es que el uso de la máquina corazón-pulmón puede llevar a alguna pérdida de memoria y claridad mental, mientras con la técnica OPCAB se reduce el riesgo debido a que no se detiene el corazón ni se oxigena externamente la sangre.

Otra alternativa es el uso de incisiones más pequeñas que evitan dividir el esternón. Esta es denominada Derivación de Arteria Coronaria Directa Mínimamente Invasiva (MIDCAB, por sus siglas en inglés).

Recientemente, se está realizando la cirugía de derivación coronaria con la ayuda de un robot, que permite al cirujano llevar a cabo la operación aun sin encontrarse en la misma habitación que el paciente.

Indicaciones

La cirugía de derivación de la arteria coronaria es una opción de tratamiento para la enfermedad cardíaca isquémica (muy poca sangre llega al músculo cardíaco). La cirugía coronaria se indica cuando se presenta enfermedad de la arteria coronaria izquierda principal, hay enfermedad de tres o más vasos (enfermedad vascular triple) o cuando se presentó una falla del manejo no quirúrgico, el cual incluye medicamentos y/o angioplastia.

Entre los síntomas iniciales de enfermedad cardíaca isquémica están angina (dolor torácico) y dificultad respiratoria. Una persona puede estar asintomática, tener dolor leve intermitente en el pecho o presentar este dolor de manera más pronunciada y permanente. Es también posible que la enfermedad de la arteria coronaria sea tan severa que dificulte la realización de actividades diarias.

Los síntomas comunes referidos como motivo de consulta son sensación de pesadez, opresión, dolor, sensación de ardor, presión, u opresión generalmente detrás del esternón, aunque también pueden referirse a los brazos, al cuello o a la quijada. Sin embargo, es posible que algunas personas padezcan un ataque cardíaco sin haber tenido nunca ninguno de estos síntomas.

En los casos asintomáticos, el médico puede sospechar enfermedad de las arterias coronarias e indicar una prueba de esfuerzo para determinar si ésta existe. En algunas ocasiones, se sospecha enfermedad coronaria si hay antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o cuando se combinan otros factores como colesterol elevado en la sangre, diabetes, presión arterial alta, consumo de cigarrillos y pertenecer al sexo masculino.

Debido a que la enfermedad de las arterias coronarias varía mucho de una persona a otra, también es variable la manera de diagnosticarla. La cirugía para derivación es sólo una forma de tratamiento para este padecimiento.

Riesgos

Al pensar en los riesgos de este tipo de cirugía (CABG) es importante recordar que la cirugía de derivación se ha practicado desde hace más de 30 años y que los cirujanos cardiovasculares han recibido un amplio entrenamiento en las técnicas de derivación.

Es la cirugía mayor que se realiza con más frecuencia en los Estados Unidos, superando el medio millón de casos cada año. Como en cualquier cirugía, la salud del paciente antes de la intervención es una consideración importante al determinar los riesgos.

Las condiciones de salud que se deben considerar antes de la cirugía son:

* Edad: los pacientes de más de 70 años tienen un riesgo ligeramente mayor de complicaciones.
* Género: las mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor.
* Cirugía cardíaca previa que determina un riesgo mayor.
* Tener otra afección grave (como diabetes, enfermedad vascular periférica, enfermedad renal o enfermedad pulmonar).

Los principales riesgos de CABG son:

* Ataque cardíaco: que ocurre en el 5% de estas cirugías.
* Accidente cerebrovascular: que se presenta en el 5% de estas cirugías (el riesgo es mayor en los mayores de 70 años de edad).
* Coágulos sanguíneos.
* Muerte: que ocurre en el 1 a 2% de los que se someten a esta cirugía. Esto significa que del 95 al 98% no sufre complicaciones graves.
* Infección de la herida en el esternón que se presenta en el 1 al 4% de las cirugías. Esta complicación se asocia más a menudo con obesidad, diabetes o un CABG previo.

En alrededor del 30% de los pacientes puede observarse el llamado "síndrome de pospericardiotomía", que puede presentarse en cualquier momento, desde unos pocos días después de la operación hasta 6 meses después. Los síntomas de esta condición son fiebre y dolor en el pecho, los cuales pueden tratarse con medicamentos.

En la incisión en el pecho o en el sitio de extracción del injerto (si fue tomado del brazo o la pierna), puede presentarse prurito, ardor, sensación de adormecimiento o amoratamiento.

Algunas personas informan sobre pérdida de memoria y pérdida de claridad mental o "pensamiento difuso" después de la cirugía.

Como con todas las cirugías, hay un riesgo de hemorragia intensa. En caso de que se requiera una transfusión durante o después de la cirugía, es conveniente analizar con el médico la opción de hacer los arreglos para una donación "autóloga" preoperatoria (almacenamiento de la propia sangre para la cirugía).

Si se tiene familiares o amigos con un tipo de sangre compatible, ellos también pueden donar sangre para la cirugía. Los hospitales, los bancos de sangre o la Cruz Roja pueden brindar información detallada acerca de dicha donación de sangre.

Los riesgos generales de la anestesia son las reacciones a los medicamentos y los problemas respiratorios.

Expectativas después de la cirugía

Cada año más de medio millón de estadounidenses se someten a la cirugía de derivación coronaria para aliviar los síntomas y prolongar sus vidas. En la mayoría de las personas que se someten a la cirugía, los implantes permanecen abiertos y funcionando durante 10 a 15 años.

Esta cirugía mejora el flujo sanguíneo al músculo cardíaco pero NO previene la eventual recurrencia del bloqueo coronario, lo cual hace necesario adoptar cambios en el estilo de vida, como no fumar, una mejor alimentación, la práctica regular de ejercicios y el tratamiento de la hipertensión y el colesterol alto.

Convalecencia

Después de la operación, el paciente permanece de 5 a 7 días en el hospital y las dos primeras horas en una unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se monitorean de manera permanente las funciones cardíacas.

Los pacientes pueden requerir el apoyo temporal de un tubo respiratorio durante unas pocas horas después de la cirugía. Dos a tres tubos en el tórax drenan líquido de alrededor del corazón y, por lo general, se retiran de uno a tres días después de la cirugía.

Un catéter urinario en la vejiga drena la orina hasta que el paciente es capaz de vaciarla por sí mismo. Las vías intravenosas (IV) administran líquidos y medicamentos. El personal de enfermería observa los monitores y revisa constantemente los signos vitales (pulso, temperatura y respiración).

Cuando el monitoreo constante ya no es necesario, por lo general después de 12 a 24 horas, se traslada al paciente a una unidad de cuidados intermedios o a una habitación común. Las actividades se reinician gradualmente y el paciente puede comenzar un programa de rehabilitación cardíaca en unos pocos días. La incisión en el tórax ya no debe causar molestias después de las primeras 48 a 72 horas.

Después de la cirugía, toma de 4 a 6 semanas para que la persona comience a sentirse mejor. Durante este período, es normal:

* Perder el apetito, el cual toma varias semanas en recuperarse.
* Notar hinchazón en la pierna de donde se tomó la vena para el injerto. Se recomienda mantener elevada la pierna y usar medias elásticas por varias semanas para reducir la hinchazón.
* Tener dificultad para dormir de noche, lo cual mejora progresivamente.
* Presentar estreñimiento.
* Sufrir cambios de carácter y sentirse deprimido, lo cual mejora.
* Tener dificultad con la memoria a corto plazo o sentirse confundido, lo cual también mejora.

Los beneficios totales de la operación no pueden comprobarse sino hasta 3 a 6 meses más tarde. Las actividades sexuales se pueden reanudar cuatro semanas después de la cirugía. Se permiten todas las actividades que no causen fatiga, y el programa para reiniciar cada una de ellas debe arreglarse con el médico.